在“第十五屆中國醫(yī)藥企業(yè)營銷經(jīng)理高峰論壇”上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾發(fā)表報告稱，新醫(yī)改提出四個分開將對醫(yī)藥健康產業(yè)產生深遠影響。
在新醫(yī)改方案的指導思想中明確提出“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，若真正落實到位，有望解決因為四個不分的諸多弊端。我國現(xiàn)的政府衛(wèi)生行政體制，是在計劃經(jīng)濟時代形成的，對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到過積極作用。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，隨著人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的要求，其弊端也逐漸暴露出來，主要問題是政事不分、管辦不分、醫(yī)藥不分、營利和非營利不分。
政事分開、管辦分開，是完善四大體系改革的前提和必要條件。
政府衛(wèi)生行政部門突出的問題就是直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構、辦醫(yī)院管醫(yī)院。這就直接造成了對醫(yī)療衛(wèi)生機構行政干預多，而監(jiān)管乏力，造成了公立醫(yī)院醫(yī)療服務不規(guī)范，服務質量差，管理混亂，亂收費、高收費情況嚴重。醫(yī)療服務中造成的醫(yī)患矛盾激化，直接影響了政府與群眾的關系。
從本質上來說，醫(yī)療衛(wèi)生是服務業(yè)，藥品生產銷售是工業(yè)和流通業(yè)。政府掌握和配置醫(yī)療資源，主要是通過制定發(fā)展規(guī)劃，制定服務標準，依法行政，服務監(jiān)管。決不是政府行政部門直接舉辦管理下屬機構，包辦代替。要按照辦事高效、運轉協(xié)調、行為規(guī)范的政府行政管理體制的要求，要按照依法治國、依法行政的要求，切實轉變政府衛(wèi)生部門的職能，實現(xiàn)政事分開、管辦分開，調整政府衛(wèi)生部門的職責權限，加強執(zhí)法監(jiān)督，完善行政運行機制。
政事分開、管辦分開，是政府行政體制管理改革的大方向，是建立高效規(guī)范廉潔的服務型政府的要求，衛(wèi)生行政管理部分也不能例外，不能強調自己的“特殊”，背離政府行政管理體制改革的大方向。實行政事分開、管辦分開是指政府衛(wèi)生藥品主管部門要切實轉變職能，做好整個醫(yī)療衛(wèi)生藥品行業(yè)規(guī)劃、監(jiān)管、服務工作。如同工商行政部門不能辦市場，食品藥品行政管理部門不能經(jīng)營藥品批發(fā)零售、自辦食品藥品生產流通企業(yè)一樣。實行政事分開、管辦分開，引入市場機制公平競爭，是醫(yī)療體制改革的重要前提和保障。必須切實解決政府衛(wèi)生醫(yī)藥部門職能錯位、缺位和不到位的問題。各地政府醫(yī)療行政管理部門，應從辦醫(yī)院真正轉向“監(jiān)管醫(yī)院”，轉向制定和規(guī)范規(guī)范醫(yī)療服務標準。不應直接經(jīng)營管理醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門更不能只當公立醫(yī)院的“總院長”。
因此，新醫(yī)改提出的政事分開、管辦分開，將是建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應體系的前提和必要條件。
實施四個分開，是解決醫(yī)藥領域的諸多問題的前提條件。
在醫(yī)藥不分的醫(yī)藥市場中，由于公立醫(yī)療機構主導了國內藥品市場，國內的藥品需求幾乎完全由醫(yī)療機構及醫(yī)生的處方行為決定，醫(yī)藥工商企業(yè)的藥品生產和經(jīng)銷品種選擇也基本上由醫(yī)療機構及醫(yī)生的處方行為決定。而醫(yī)療機構及醫(yī)生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因為沒有市場需求，藥品生產企業(yè)自然不愿意生產、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷，即使生產、經(jīng)銷了也無法銷出去，這是造成國內醫(yī)療機構內廉價藥品“表面短缺”、價格虛高藥品暢銷的根本原因。事實上，一個競爭性的藥品生產和供應體系已經(jīng)在國內形成，這兩個行業(yè)之所以沒有通過市場競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫(yī)療機構缺乏“汰劣擇優(yōu)”的激勵，問題完全出在四個不分的醫(yī)療體制上。
由于四個不分，醫(yī)療行業(yè)進入管制和公費醫(yī)療及醫(yī)療保險定點制度使得公立醫(yī)療機構在國內醫(yī)療服務市場上獲得了行政壟斷地位，醫(yī)藥不分的管制失當將公立醫(yī)療機構在醫(yī)療服務供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品零售業(yè)務上，使其在壟斷了醫(yī)療服務供給之外又壟斷了藥品零售業(yè)務。按照政府確定的藥品分類管理體制，醫(yī)療機構事實上控制了處方藥零售業(yè)務，由于處方藥銷售占國內整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫(yī)療機構事實上控制了絕大多數(shù)藥品的零售業(yè)務，這使得國內的公立醫(yī)療機構成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷商，醫(yī)院處于買方壟斷地位，因為它控制著80%以上的終端市場，面對這樣一個壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒有討價還價能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求。而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數(shù)處方藥的開方權、銷售權以及公費醫(yī)療與醫(yī)保的定點資格，面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，也沒有什么選擇權，往往只能根據(jù)醫(yī)生的處方在就診醫(yī)院買藥。
如果不能實施四個分開，試圖在藥品生產和流通領域來尋找各種問題的解決思路是“葫蘆僧判斷葫蘆案”。因為包括某些基本藥物在內的廉價藥品得不到正常使用的根源在于醫(yī)療醫(yī)藥體制存在的制度性弊端，尤其是政府對公立醫(yī)院的不當管制和治理。政府人為壓低醫(yī)療服務價格迫使醫(yī)療機構通過賣藥盈利來維持運轉，形成“以藥補醫(yī)”機制，這一機制賦予了醫(yī)療機構抬高藥價、謀取售藥利潤的合法權力，而公立醫(yī)療機構在藥品零售環(huán)節(jié)上的雙向行政壟斷地位使其具有足夠的能力高價賣藥以獲得高額賣藥收益。進銷加價率管制則進一步誘導醫(yī)院進銷高價藥，因為在這樣一種管制制度下，醫(yī)院只有通過和藥企合謀抬高藥品批發(fā)價格，才能以高額折扣（回扣）和購銷加價的形式最大限度地獲得賣藥收益。而單獨定價政策加之寬松的藥品審批制度為藥廠提高藥品批發(fā)價、醫(yī)院購銷高價藥提供了便利。公費醫(yī)療和職工醫(yī)保對醫(yī)療機構采取“按項目付費”的費用結算方式，也為醫(yī)療機構的這種藥品使用模式提供了方便。而在影響藥品生產的最重要因素中列前三位的是市場需求、市場占有率和生產成本。藥品生產企業(yè)和經(jīng)銷企業(yè)根據(jù)市場需求和利潤高低確定產品品種，是市場經(jīng)濟中的企業(yè)的合情合理選擇。一旦實施四個分開，競爭性的藥品供應體系和競爭性的醫(yī)療服務體系相互作用，醫(yī)療機構及醫(yī)生將會注重藥品的性價比，藥品生產和流通行業(yè)的市場競爭就會自然導致“優(yōu)勝劣汰”局面的出現(xiàn)。效率高、質量好、成本低的醫(yī)藥工商企業(yè)就可以通過市場競爭做大做強，而那些效率低、質量不可靠、成本高、依靠不正當手段生存的醫(yī)藥工商企業(yè)會被自然淘汰。
實行營利與非營利分開是國家財政投入有效的基本保證。
對于醫(yī)療衛(wèi)生，營利與非營利有兩個界定：一是醫(yī)療機構，二是服務項目。營利和非營利分開，是加大政府衛(wèi)生投入，保證用好財政投入的大前提。
公立醫(yī)院還是其民營醫(yī)療機構的營利與非營利性，必須根據(jù)其醫(yī)療服務定位、服務項目和內容、收支的實際情況，進行劃分。不能說所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構都定為非營利的，也不能把所有私立醫(yī)院都定為營利性醫(yī)院。營利與非營利分開，既關系到醫(yī)療服務行業(yè)的公平競爭問題，也關系到國家財稅政策和患者權益的一件大事。目前我國現(xiàn)有的國有醫(yī)療機構幾乎都是非營利性，而非國有的醫(yī)療機構則幾乎都是營利性醫(yī)療機構。國家將重新界定一這標準，并徹底打破國有和非國有的界限。
其實，很多公立的非營利性醫(yī)療機構在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的借口下，一面享受著國家補貼，一邊邊獲得賣藥進銷差價的利益，同時在非營利的旗幟下，還不用繳納任何稅費。同時，還作為各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，從而壟斷了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。而民營醫(yī)療機構一律作為營利性醫(yī)療機構，不僅沒有任何補貼，還要交納各種稅費，也難以享受定點醫(yī)療機構的關照。這種情況，一方面破壞了公平競爭的市場機制。無法讓患者自由的選擇，體現(xiàn)不出醫(yī)療服務的優(yōu)質優(yōu)價，由于政府的補貼，稅收的減免等，非營利性醫(yī)療機構和營利性醫(yī)療機構完全不在同一條起跑線上，這是不公平競爭。公立醫(yī)院因享受各種優(yōu)惠條件而立于不敗之地，必然失去對提高服務質量的追求。而營利性醫(yī)院因處于劣勢，為了謀求生存，也會采取例如虛假廣告、高價收費等不正當?shù)氖侄潍@取利益。長此以往，必將嚴重的損害我國醫(yī)療服務市場的健全發(fā)展。另一方面，按照現(xiàn)在籠統(tǒng)的性質劃分，使許多本該用于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的錢，用在了營利性服務項目上。現(xiàn)在一家非營利性醫(yī)院中，往往既有非營利性服務項目，也有營利性服務項目。按照現(xiàn)在的稅收條例，對非營利性醫(yī)療機構按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入，免征各項稅收。
中國的現(xiàn)實情況，由于政府財力有限，還不足以同時支撐多層次醫(yī)療服務體系的發(fā)展，非營利醫(yī)療服務發(fā)展只能滿足基本需求。因此，在不影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務公益目標的前提下，鼓勵營利性醫(yī)療服務發(fā)展還是非常必要的，至少在現(xiàn)階段如此。一是應鼓勵民間資本投資于二、三級醫(yī)療服務領域，同時，目前的一些非營利性醫(yī)療服務機構開展的服務項目，也應當明確性質，將營利性醫(yī)療服務項目區(qū)別出來，將國家的財政投入用在“�；尽钡牡度猩稀Ａ硪环矫�，政府監(jiān)管機構對于無論是在非營利性醫(yī)療機構還是營利性醫(yī)療機構開展的營利性服務項目，都應當一視同仁，嚴格監(jiān)管，營造一個公平競爭的醫(yī)療市場體系。
